关于印发《高平市医疗保障局社会监督员管理办法（试行）》的通知

高平市医疗保障局

关于印发《高平市医疗保障局社会监督员管理办法（试行）》的

通　　知

高医保〔2019〕37号

　　为有效提高医保基金监管水平，维护基金安全，形成部门监督共治的管理体系，现制定《高平市医疗保障局社会监督员管理办法（试行）》。

高平市医疗保障局　　　

2019年11月20日　 

高平市医疗保障局社会监督员管理办法

（试行） 

第一章 总则

　　第一条 为加大我市医疗保险基金监督管理工作力度，提高医保服务水平，加强对定点医药机构监管力度，加快推进医疗保障事业更高质量发展，结合我市实际，现制定我市医疗保障社会监督员管理办法。

　　第二条 本办法所指的医疗保障社会监督员(以下简称社会监督员)是指符合本办法规定的条件，能够参与医疗保险基金和医保服务行为义务监督，被市医疗保障局聘请参与社会监督工作的本市医疗保险参保人。

第二章 社会监督员组成及聘用

第三条 社会监督员从我市医疗保险参保人员中产生。从具有良好的思想政治素质，有较强的社会公德心和责任感，热爱公益事业，能够遵纪守法、秉公办事，具有一定的医疗保险法律知识，身体健康，自愿承担医疗保障监督员工作职责的参保人员中选聘，并特邀部分人大代表、政协委员参加。市医疗保障局根据工作需要，聘请医疗保障特邀社会监督员，确定后颁发聘书。

第四条 社会监督员聘期为三年，期满后，市医疗保障局根据工作需要，在征得参保人员所在单位或本人同意后，确认是否续聘。

　　第五条 社会监督员因健康、工作、居住地变动等原因，主动提出不再担任社会监督员的，应向市医疗保障局交回聘书；社会监督员因违法、违纪受到处理，有损社会监督员形象或损害参保人合法权益的，市医疗保障局直接取消社会监督员资格，聘书作废。

第三章 社会监督员基本要求、主要职责和监督方式

　　第六条 社会监督员的基本要求

　　（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

　　（二）热心医疗保障社会监督工作，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；

　　（三）坚持原则，公正廉洁，实事求是，了解社情民意，有一定的工作能力；

　　（四）自愿接受医疗保障部门指导，自愿参加医疗保障监督工作，具备与履行医疗保障社会监督工作职责相适应的时间、精力和健康状况等条件；

　　（五）具有一定的医学、法律、行政管理等相关专业背景或工作经验。

　　第七条 社会监督员的主要职责

　　（一）宣传医疗保险政策法规。主动向身边群众宣传各项医疗保险政策和法规，身体力行，影响并促进身边群众自觉遵守执行。

　　（二）听取高平市医疗保障事业发展、政策执行、基金管理等情况汇报，主动收集“民意”，及时将身边群众关注的医保热点问题向市医疗保障局反映，提出有关建议和意见。

　　（三）根据高平市医疗保障部门的工作邀请，参与我市医疗保障政策措施和规范性文件的调研、论证或起草工作；

　　（四）监督高平市定点医药机构及其工作人员、参保人员医疗保障基金的结算、使用情况，对其违反服务协议或医疗保障法律法规的行为，通过有关程序向高平市医疗保障局反映；

　　（五）监督高平市医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的医疗保障基金管理、经办服务、工作作风、廉洁自律等情况，对其违反法律法规、工作纪律和有关管理规定的行为，通过有关程序向高平市医疗保障局的相关监督机构反映。

　　（六）高平市医疗保障局聘请社会监督员监督的其它事项。

　　第八条 社会监督员的监督方式

　　监督活动以个人参与为主，市医疗保障局根据工作需要邀请社会监督员参加统一组织的医疗保险基金检查、医药机构考核和其它专项活动。

第四章 社会监督员监督范围和内容

　　第九条 社会监督员的监督范围

　　市医疗保障局及工作人员、医疗保险经办机构及经办工作人员、定点协议服务机构及其工作人员、参保人员。

　　第十条 社会监督员的监督内容

　　（一）对市医疗保障局及经办机构、工作人员的监督

　　1.工作人员未履行医疗保险法定职责的。

　　2.工作人员未将医疗保险基金存入财政专户的。

　　3.工作人员不按规定支付医疗保险待遇的。

　　4.工作人员丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录、个人权益受到损害的。

　　5.医疗保险经办机构擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的。

6.医疗保险经办机构隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资营运的。

7.医保工作人员在医保业务经办过程的廉洁自律、医保服务行为中的工作作风等情况。

　　8.其它违反医疗保险法律、法规行为的。

　　（二）对定点医药机构的监督

　　1.定点医药机构采取伪造证明材料或者其他手段欺诈骗取医疗保险基金和支出的。

　　2.医疗机构存在分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等行为的。

　　3.医疗机构存在虚假住院、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为的。

　　4.定点零售药店存在盗刷医保卡、串换药品药名、摆放经营并诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为的。

　　5.其它违反医疗保险法律、法规的行为。

　　（三）对参保单位和个人的监督

　　1.应当参加医疗保险的单位不依法参保缴费，不按规定为本单位职工办理参保手续或履行缴费义务的。

　　2.参保单位伪造、变造材料，虚构、隐瞒事实，少缴、漏缴医疗保险费或通过其它方式骗取医疗保险待遇的。

　　3.个人虚构、隐瞒事实，伪造、变造材料，骗取医疗保险待遇或协同他人、单位、医药机构骗取医疗保险待遇的。

　　4.其它违反医疗保险法律法规的行为的。

第五章 社会监督员监督工作管理

　　第十一条 市医疗保障局具体负责社会监督员的日常管理工作，指定专人负责收集社会监督员提出的意见和建议，并负责举报受理和情况反馈等。

　　第十二条 市医疗保障局负责对所聘请的人员进行有关医疗保险政策业务的培训，并及时提供政策业务咨询服务。

　　第十三条 实行社会监督员监督信息定期反馈制度，社会监督员要做好以下工作：

　　（一）及时搜集整理监督工作中听取的意见和建议并反馈到市医疗保障局。

　　（二）对发现和收集到的涉医疗保险违法违规情况和重要线索，及时向市医疗保障局反映。

　　（三）定期到参保单位、参保人员、定点医药机构和医疗保险经办机构开展走访和监督工作，并向市医疗保障局反馈相关情况。

　　（四）根据需要，应邀参加医疗保险基金相关监督检查工作。

第六章 其他

　　第十四条 市医疗保障局对社会监督员反馈和举报的内容保密，对于虚报冒领和骗取医疗保障基金的举报属实的实施奖励，奖励标准按《晋城市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（暂行）》(晋市医保发〔2019〕38号)执行。

　　第十五条 本办法自颁布之日起实施。