高平市医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知

高平市医疗保障局

关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知

　　为深入贯彻国家、省市医疗保障局决策部署，加快医保基金监管制度体系建设，切实维护医保基金安全，根据国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函 〔2021〕1号）、《山西省医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（晋医保函〔2021〕9号）文件精神，结合我市实际，现就做好我市2021年医疗保障基金监管工作通知如下：

　　一、推进法治建设，完善医保基金监管体系

　　以学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机,加快建立健全严密有力的基金监管机制，推进基金监管法治化、规范化建设。

　　（一）贯彻落实国家条例。将学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）作为2021年全市医保基金监管的重点工作，做到宣传到位、培训到位、落实到位。2021年4月全市医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”，要采取多种方式加大宣传力度，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。要结合实际制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、以案说法、实践教学等方式，对医疗保障经办机构、定点医药机构人员开展培训，提高培训质量和效果。

　　（二）全面落实省局政策文件。结合省局即将出台的《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》和《山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，认真贯彻落实，及时出台相应配套政策文件，全面强化医保基金监管工作。

　　（三）推进依法监管。完善基金监管执法权限、执法依据、执法文书、聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。认真执行“双随机、一公开”监管机制，建立健全行政执法自由裁量基准制度，推进依法行政和规范执法。建立健全医保基金监管执法人员名录库，建立健全协助执法人员名录库，人员范围可覆盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、价格人员、新闻媒体人员等，并动态调整维护。建立健全行政执法自由裁量权的行驶。依法界定区分一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题。

　　二、强化日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势

　　要抓住重点、突破难点，强化日常监管，巩固打击欺诈骗保髙压态势，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”氛围。

　　（一）坚持监督检查全覆盖。由市医疗保障局和市医保中心组织。首先是开展定点医药机构自查自纠工作（4月底完成）。要求全市定点医药机构对医保基金使用情况开展一次自查自纠工作，结合2020年专项治理、国家医保局飞行检查和智慧医保信息系统发现的共性问题，形成自查自纠问题清单，全面深入梳理医保违规违法问题并进行全面整改。其次是完善日常监管常态化机制，开展全年两次全覆盖监督检查。第一次现场检查全覆盖（6月底完成）。由市医疗保障局、医保中心统筹第三方力量，结合经办机构现场稽核目标任务，对标省医疗保障局即将统一制定的《全省现场检查清单》，对本辖区内全部定点医药机构开展现场检查，也要针对医保基金管理责任落实情况，同步开展基金监管宣传工作。第二次抽查范围全覆盖（8月底前完成）。

　　（二）开展“三假”专项整治。根据全省统一部署，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、联合检查等多种形式，在全市范围内开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起，对涉嫌欺诈骗保的医药机构，依法依规移送纪检和司法机关。“三假专项整治”行动和现场检查全覆盖同步进行。

　　（三）开展”清零行动”。2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括市医疗保障局组建以来至2020年12月底前，经监督检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确责任人员、时间表、路线图。2021年6月10日前，要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料。对于6月10日前仍未能完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。

　　三、推进监管方式创新，构建基金监管新格局

　　认真贯彻落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），以下简称《指导意见》），根据省局即将出台的《管理办法》和《实施意见》，积极完善监管体系，创新监管方式，协同高效的监管保障体系，努力构建基金监管新格局。

　　（一）完善智慧医保信息系统建设。结合省市医保信息平台建设，进一步完善我市智慧医保信息系统建设，实现医疗费用初审100%,实现全省标准统一、线上下线一致，并实时更新。扩大从事后监管向事前提示、事中监控范围。稳步推进视频监控、生物特征识别、人工智能、风控系统等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控、大数据分析为特征的非现场监管，提升监管精细化、智能化水平。积极探索将DRGS、长期护理险和医保参与支持的商业医疗保险等新的制度安排等，纳入智能监控范围。

　　（二）加强基金运行管理和风险防控。加强预算执行监督，健全基金运行风险评估、预警机制，坚决守住不发生系统性风险底线。探索将基金运行分析植入医保信息系统中，用系统的实时数据及多维度的智能比对，形成一套适合我市医保基金平稳运行的分析系统。

　　（三）扎实做好“试点”工作。我市作为医保基金监管信用体系建设试点市，要加快推进智慧医保信息系统建设，以信用体系建设为基础，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理相关联，强化对定点医药机构的激励和约束。促进医药机构加强行为自律，规范使用医保基金。今年8-9月，省医保局将对标国家总结评估验收标准，对我市试点工作进行督导验收，做好迎检准备。

　　四、健全完善监管体制，提升监管专业化水平

　　（一）健全执法体系。认真贯彻《条例》、国务院办公厅《指导意见》和省医保局即将出台的《管理办法》和《实施意见》要求，加强基金监管执法体系建设，推进人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管的职权范围，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的基金监管体系。

　　（二）加强部门联动。加强向纪委监委案件线索移送力度，继续与纪委监委同向发力，形成强大震慑。完善基金监管联席会议制度，积极主动协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等相关部门，完善综合监管机制，形成监管合力。要大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。

　　（三）用好社会力量。积极引入会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费机制，提升监管的专业性、精准性和效益性。

　　（四）发挥社会监督作用。建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛监督。健全完善举报奖励制度，落实举报奖励资金，对符合条件的举报人员及时兑现奖励，引导群众积极参与社会监督。加大典型案例公开曝光力度，强化警示威慑作用。鼓励新闻媒体监督，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。

　　五、强化保障措施，确保基金监管取得实效

　　（一）统一思想认识，提高政治站位。要认真贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照省委、省政府和市委、市政府要求，始终将维护基金安全作为重要任务常抓不懈，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为重要任务，提高政治站位，加强组织领导，强化责任担当，不断开创基金监管工作新局面。

　　（二）加强学习培训，提高监管能力。要组织开展对医疗保障基金监管行政执法人员、经办稽核人员的全员培训，加强对定点医药机构分管负责人、医保工作负责人和业务骨干培训。加强基金监管队伍建设，提升基金监管能力，提高基金监管水平。

　　（三）压实工作责任，加强工作考核。要按照“谁协议、谁结算、谁监管”的原则，有效传导压力，履职尽责，提高监管能力，公平公正执法。要实行基金监管“一把手”负责制，切实压实监督管理责任, 加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展，将基金监管工作纳入考核范围，强化责任落实。

高平市医疗保障局　　

2021年4月