高平市医疗保障局
| 索 引 号： | 1114058101245507XU325/2021-00044 | 主题分类： | 综合政务 |
| 发布机构： | 高平市医疗保障局 | 成文日期： | 2021年04月15日 |
| 标 题： | 高平市医疗保障局2021年度医疗保障基金监管工作方案 | ||
| 发文字号： | 高医保字〔2021〕10号 | 发布日期： | 2021年04月15日 |
高平市医疗保障局2021年度医疗保障基金监管工作方案
高平市医疗保障局
2021年度医疗保障基金监管工作方案
高医保字〔2021〕10号
各定点医药机构：
为深入贯彻国家、省、晋城市医疗保障局决策部署，加快医保基金监管制度体系建设，切实维护医保基金安全，根据晋城市医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》(晋市医保函〔2021〕9号)文件精神，结合我市实际，现就具体工作安排如下：
一、工作目的
深入学习贯彻宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，加快建立健全严密有力的基金监管机制，推进基金监管法制化、规范化建设，进一步提高政治站位，增强政治意识，扛起监管责任，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”氛围，创新监管方式，加强基金运行管理，提升监管专业化水平，确保基金监管取得实效。对定点医药机构使用医保基金行为进行全覆盖检查，确保基金安全使用。
二、检查时间
本年度专项整治行动定点医药机构自查自纠工作及医保局现场监督检查全覆盖同步进行（6月底完成），晋城市医保局将对定点医药机构进行随机抽查检查（8月底完成）。
三、检查对象
覆盖全市所有定点医药机构及村卫生室。
四、检查内容
本年度专项整治工作覆盖2020年1月1日以来至2021年6月30日所有纳入医保支付范围的医疗服务行为。检查内容包括：《2021年定点医疗机构现场检查清单》、医保服务协议约定、省局下发的51项常见违规内容。
结合开展日常监督检查的同时，重点开展“三假”专项整治。聚焦查处“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题。
五、检查方式
（一）定点医药机构自查自纠工作
各定点医药机构对医保基金使用情况开展全面自查自纠工作，结合历次国家、省、市医保部门检查、2020年全覆盖检查及合理使用医保基金专项治理工作，同时结合智慧医保信息系统发现的共性问题，全面深入梳理医保违法违规问题，开展自查自纠并进行全面整改,将自查情况书面形式报医保中心监督稽核和信息管理股（6月底完成）。
（二）现场监督检查
医保局将根据省医疗保障局统一制定的《全省现场检查清单》、医保服务协议约定和省局下发的51项常见违规行为，对辖区内全部定点医药机构及村卫生室开展现场检查。各定点医院、诊所、药店由医保局、医保中心组织相关人员进行检查，村卫生室由医疗集团进行检查，医保局进行抽查复查。各定点医药机构同时要做好学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》工作，医保局将对医保基金管理责任落实情况进行督查。
（三）抽查检查
晋城市医保局结合举报线索、通过专项检查、明察暗访、智能监控系统筛查等方式进行，严格按照“双随机、一公开”监管模式，对一、二、三级医疗机构抽查复查率分别达到30%、50%、100%进行抽查检查，对结算金额排名前20位的定点药店（诊所）进行抽查。
（四）“三假”专项整治
根据全省统一部署，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、联合检查等多种形式，在全市范围内开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起，对涉嫌欺诈骗保的医药机构，依法依规移送纪检和司法机关。“三假专项整治”行动和现场检查全覆盖同步进行。
六、工作要求
（一）统一思想认识，提高政治站位。各定点医药机构要认真贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示精神，充分认识坚持以人民健康为中心的发展思想，提高政治站位，强化责任担当，以保障基金安全为目标，规范医药服务行为，坚决杜绝欺诈骗保现象发生，切实提高医保基金使用效率。
（二）加强部门联动，做好协调配合。加强向纪委监委案件线索移送力度，形成强大震慑。充分运用基金监管联席会议制度，积极主动协调公安、卫体、市场监管、审计等相关部门，形成监管合力。要大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。
（三）深入自查自纠，压实工作责任。各定点医药机构要深入开展自查自纠，积极配合各级监督检查，对自查检查出的违规问题要整改到位。同时要提升机构内控管理水平，增强社会责任感，加强行业自律，责任落实到人，深入学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步规范定点医药机构合理使用医保基金行为。
高平市医疗保障局
2021年4月15日
