高平市医疗保障局
| 索 引 号： | 1114058101245507XU325/2021-00050 | 主题分类： | 市场监管、安全生产监管 |
| 发布机构： | 高平市医疗保障局 | 成文日期： | 2021年09月09日 |
| 标 题： | 高平市医疗保险服务中心关于印发《2021年稽核工作计划》的通知 | ||
| 发文字号： | 高医保中心字〔2021〕5号 | 发布日期： | 2021年09月09日 |
高平市医疗保险服务中心关于印发《2021年稽核工作计划》的通知
高平市医疗保险服务中心
关于印发《2021年稽核工作计划》的通知
高医保中心字〔2021〕5号
各参保单位、各两定机构：
现将《2021年稽核工作计划》印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。
高平市医疗保险服务中心
2021年9月9日
2021年稽核工作计划
一、工作目标
坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作，确保人员应保尽保，基金应收尽收；做好定点医药机构医保基金使用稽核工作，确保基金安全合理支付。到2021年底，参保单位稽核面不低于30%；定点医药机构稽核面不低于80%。
二、工作任务
(一)稽核重点
1.稽核用人单位参保缴费情况：重点核查用人单位是否全员参保，是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况；是否全面申报缴费基数，是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况；是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。
2.稽核定点医药机构执行医保政策情况：
对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为；
对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；
对非公立医疗机构，重点查处诱导住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；
对定点零售药店，重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。
（二）工作步骤
1.参保单位：按参保人数及行业类别进行分类核查。
2.医药机构：
自查自纠：8月底前，按照晋城市医保局办公室《关于对照省局飞行检查和市局专项检查问题开展自查自纠的通知》(晋市医保办函[2021] 17号)文件精神，统一组织开展自查自纠和整改工作，督促医疗机构退回自查发现的违规资金，形成书面报告加盖公章报市医保中心；
专项检查:9月1日至20日，开展挂床住院、低指征住院、无指征住院专项检查，发现违规行为的，扣减违规费用，加收违约金，并视情节轻重建议核减协议指标;
全覆盖检查：9月21日至11月底，开展全覆盖检查，对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为，按服务协议进行处理。
三、稽核方式
采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。
（一）智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统，督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息，充分利用智能监控手段，将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒，实现审核关口前移。
（二）委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量，对参保单位财务账册进行核查，比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。
（三）联合第三方审核。联合商保公司力量，对定点医药机构使用基金情况进行核查，重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。
（四）行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致，是否存在少报参保人数和缴费基数情况；同疾控中心人员死亡信息、监狱服刑人员信息比对，核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况；比对职工和城乡居民就医费用信息，核查是否存在重复享受待遇情况。
四、工作要求
（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，稽核工作人员要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。
（二）加大惩戒力度。坚持问题导向，聚焦整治重点，切实提升工作成效。对查实的违规违约问题，在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时，与考核管理相挂钩，确保该续签的续签，该终止的终止，该退出的坚决退出。
(三)加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医保工作人员“十不准”，依法稽核，保守秘密，严格遵守廉政规定。
(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接，按照法定程序进行检查，避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象，确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。
