高平市医疗保险服务中心关于系统切换停机期间经办业务工作的应急预案

高平市医疗保险服务中心

关于系统切换停机期间经办业务工作的应急预案

高医保中心字〔2021〕9号

定点医药机构、中心各股室：

根据晋城市医疗保险事务中心《关于系统切换停机期间经办业务工作的应急预案》（晋市医保险发〔2021〕15号）文件精神，为做好新旧系统停机切换及试运行期间突发事件的处置工作，确保我市医保信息平台正常上线运行，确保应急处置迅速、高效、有序进行，最大限度减少突发事件的不良影响，保障参保人员的正常医保需求，特制定本预案。

一、工作原则

1.以人为本，保障权益。切实履行医保服务职能，把保障服务对象的合法权益作为首要任务，最大程度减少突发事件的不利影响。

2.预防为主，合理处置。增强责任意识，坚持预防与应急相结合，对上线停机、试运行期间可能出现的问题做到早梳理、早发现、早控制、早处置，加强应急管理，使应急处置工作规范化、程序化。

3.统一领导，快速反应。实行一把手负责制，分管领导靠前指挥，各股室分工配合，形成统一指挥、反应迅速、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制，一旦出现问题，及时启动应急响应，按预定的职责分工立即采取相应措施，争取用最短的时间解决问题。

二、停机时间

2021年10月20日18时医保系统停机切换，2021年10月31日零时起正式启用新的国家（山西省）医疗保障信息平台。

三、系统切换停机期间影响的业务

本预案适用于我市医保信息系统上线运行工作，以应对系统切换停机及试运行期间参保人员业务办理过程中出现的问题和其他突发事件。

（一）系统停机范围

1.医保核心业务系统。

2.定点医药机构的医保结算系统。

3.异地就医系统、个人账户异地支付系统。

4.医保线上服务平台（含手机办、网上办系统）。

5.医保电子凭证系统。

6.其他和医保系统相关联的信息系统。

（二）停机期间暂停业务

1.医疗生育保险参保登记业务，用人单位和灵活就业人员缴费业务。

2.参保人员住院、门诊慢性病、门诊特殊药品、普通门诊联网报销业务、长期护理保险的联网登记和结算报销业务。

3.省内及跨省异地就医业务（含住院、门诊慢性病等）。

4.个人账户本地支付业务（含社保卡、医保电子凭证）。

5.医保电子凭证激活业务。

6.医保线上服务业务：包括网厅业务办理、“晋城医保”公众号便民服务事项、“国家异地就医备案”小程序中的医保服务事项等。

四、应急措施

（一）医疗生育保险征缴

1.灵活就业人员征缴业务办理。灵活就业人员可等新系统上线后办理缴费手续。如有人员新参保，可正常办理参保登记手续，窗口为参保人员出具《办理卡》，待新系统上线后，持《办理卡》到窗口办理缴费手续。如有单位参保职工转灵活就业，可正常办理续保手续，窗口为参保人员出具《办理卡》，待新系统上线后，持《办理卡》到窗口办理缴费手续。

2.单位征缴业务办理。如有单位新参保，可正常受理参保登记资料，待新系统上线后办理缴费手续。若有单位缴费，需待新系统上线后进行办理。

3.基本医疗保险关系转移接续。可正常受理资料，待新系统上线后进行处理并通知参保人员。

（二）生育医疗费用和生育津贴申领

提前在窗口张贴温馨提示，同时通过公众号、微信群等方式，告知广大参保单位、职工和定点医疗机构，从10月20日18时起，暂停生育保险津贴申领，暂停定点医疗机构生育医疗费用结算。同时电话联系定点医疗机构，做好系统切换前的生育医疗费用结算。

（三）参保人员就医结算

1.定点医药机构门诊、住院医疗费的结算

一是门诊慢（特）病就医用药费用结算。系统停机之前，由各级医保经办机构、门诊慢性病定点机构，通过张贴公告、群发短信等方式通知慢性病患者尽量提前备药，并允许参保患者在停机前，依据病情按照相关规定到定点医药机构提前开具一个月的用药量，确保日常用药不间断。系统切换停机期间开药、治疗的，可以在全额缴费或缴纳少量药费后取药、治疗，待系统切换完成后持社保卡或身份证到原就诊购药定点医药机构进行补录结算。相关定点医药机构应及时通知本人持单据补办门诊慢性病联网报销手续，并退还个人垫付的报销费用。

二是住院治疗费用结算。系统切换停机期间出院的参保人员，由定点医疗机构进行挂账并留存其有效账户信息，发生的住院费用待系统切换完成后在定点医疗机构进行补录结算，定点医疗机构需将报销费用打入预留账户中并及时通知患者；系统上线运行后仍未办理出院手续的参保人员，可在办理出院手续后，再进行医保结算；参保人员停机期间入院的，由就医医院先手工办理入院登记手续，待业务恢复后在系统内进行补录；建档立卡贫困人口在停机期间住院的，由就医医院核实身份后落实“先诊疗、后付费”政策，等系统恢复后在补办结算报销手续时支付个人负担费用。因病情等特殊情况需即时结算相关费用的参保人员，可先行缴纳部分住院费用，待系统切换完成后持社保卡或医保电子凭证到原就医医院进行补录结算。

2.异地就医结算

（1）我市参保人员停机期间到省内或跨省异地就医

一是停机期间申请办理异地就医备案手续的：异地安置人员可将备案材料交由窗口人员手工登记受理，待系统上线后再为其线上备案；转诊转院人员经我市定点医疗机构转诊后无需备案。参保人员在停机期间就医时先全额垫付费用，出院后持相关材料回参保地进行手工报销。

二是已备案的参保患者在停机期间入院的，由有条件的医院在系统恢复后补办联网登记手续。

三是已备案的参保患者在停机期间出院的，由有条件的医院进行挂账，系统恢复后由医院补办结算报销手续。

四是停机期间因就医地相关规定无法补办住院联网登记、报销手续的，或自愿回参保地手工报销的，参保患者先全额垫付就医费用后，持相关材料回参保地进行手工报销。

（2）异地参保人员停机期间到我市就医

一是已备案参保患者停机期间在我市入院的，由有条件的医院在系统恢复后补办联网登记手续。

二是已备案参保患者停机期间在我市出院的，由有条件的医院进行挂账，系统恢复后由医院补办结算报销手续。

三是在停机期间异地门诊慢性病取药、治疗或检查的，先全额垫付费用后持相关材料回参保地手工报销。

四是停机期间无法补办住院联网登记、报销手续的，或根据参保人员意愿要求回参保地手工报销的，就医医院要及时提供报销所需材料，并按需出具相关证明。

（四）突发系统故障事件

1.新系统与旧系统切换期间，如出现切换失败、无法提供服务、结算失败、经办不正常等异常情况，一是在新系统与旧系统切换前，如切换的前置条件不满足，则暂停启动新系统与旧系统切换工作，仍保持旧系统的运行。二是新系统与旧系统切换过程中，新系统无法上线运行，重新启用旧系统。

2.试运行期间信息系统发生故障时，监督稽核和信息管理股及相关股室要在第一时间到达现场，判断故障发生范围与原因。大范围系统故障要立即按规定程序向上级报告具体情况。

3.及时定位发生故障的位置，抓紧组织抢修，尽快恢复系统正常运行。若不能在预计时间解除故障的，应及时向上级报告。

4.系统恢复运行后，经办人员对故障发生前进行的业务操作进行检查，认真核对业务数据是否正确，丢失的数据应立即更正或补录，确保数据正确、完整。

5.总结和分析故障发生原因，排除隐患，提出改进措施，避免再次发生同样故障。

（五）其他事项

1.中心各股室要做好解释说明工作，保证窗口服务质量，确保咨询电话畅通，及时解答和回复停机期间群众关于医保业务办理的问题。

2.各定点医药机构、中心各股室要做好舆情应对工作，通过微信公众号、媒体等多种渠道，及时公开相关工作进展和群众看病就医的注意事项，并密切关注系统切换停机和上线试运行期间网络、媒体、12345市长热线等各方面的舆情信息，及时做好舆情应对。

3.压实定点医疗机构责任。各定点医院要切实加强组织领导，成立由院领导为主要负责人、院医保办（科）及各临床科室主任为成员的工作专班，负责停机期间与患者的正面沟通、说明解释工作及突发事件的应急处理，并将现场情况第一时间报告。上线试运行期间，各定点医院要确保HIS开发商技术人员在场，随时做好应急准备。

4.加强对定点医药机构的延伸管理。定点医药机构是群众就医服务的主体和末梢，是群众感受最直接，也是社会、媒体关注的主要方面，系统停机期间及上线运行后，中心要派出专人到定点医药机构进行持续、深入巡查，及时解决停机期间和上线运行后发现的问题。

五、组织责任

（一）成立领导小组。成立市医保中心上线国家医疗保障信息平台应急处置工作领导小组，由中心主任任组长，副主任任副组长，中心各股室负责人为成员，领导小组办公室设在中心信息管理股，负责对应急处置工作的统一领导，切实加强组织领导，细致稳妥地做好应急处置工作。

（二）明确工作职责。各定点医药机构和中心各股室要提前对社会告知停机及上线试运行期间可能出现的问题及解决办法，并公布咨询电话。遇有突发事件时，各股室应当立即到现场指挥处理，做好控制事态、掌握情况、解释说明等现场处置工作，并做好跟踪反馈等善后处理工作，切实维护公众的合法权益。

（三）落实全员责任。各定点医药机构、中心各股室要树立“全市一盘棋”的思想观念，充分发挥主观能动性，密切关注停机及上线试运行期间医保工作动态和参保群众的医保需求，发现问题线索要及时报告，并积极主动参与处理突发事件，确保系统平稳运行。

高平市医疗保险服务中心　　

2021年10月25日　　　　

（此件公开发布）