高平市医疗保障局关于进一步落实防范化解因病返贫致贫长效机制的工作措施

高平市医疗保障局

关于进一步落实防范化解因病返贫致贫

长效机制的工作措施

高医保〔2023〕15号

为贯彻落实省、晋城市和我市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的相关指示，有效防范化解因病致贫返贫风险，做好特殊人群医疗保障工作，完善巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴的长效机制,特制定以下落实措施：

一、及时动态调整，确保困难人群应参尽参

会同民政、乡村振兴等部门共同落实好参保动员的主体责任，建立特殊人群动态比对、参保核查机制，确保不落一人。中心征缴股在收到民政和乡村振兴部门动态调整的特殊人群名单后，及时完成参保登记，分类标识身份属性，并做好动态调整工作台账。常态化核查特殊人群参保状态，对于疑似未参保缴费的人员，及时推送至乡镇政府核实原因。因死亡、失联、参军、服刑等原因未参保缴费的，协调乡（镇、办事处）及时与民政和乡村振兴部门联系，动态调出特殊人群范围，医保中心在信息系统内做暂停参保处理。因动态新增、新生儿、新识别、退伍、服刑期满等原因未参保缴费，或因自愿放弃和其他原因未参保缴费的, 需逐一做好参保动员工作，确保特殊人群应保尽保。

二、定期排查帮办，确保困难人群慢特病应办尽办

每半年与医疗集团联合组织乡（镇、办事处）、村（居）委会、卫生院、村卫生室，对特困人员、低保对象、返贫致贫对象、防返贫监测人口、突发困难人口以及稳定脱贫人口中，患有医保规定45种慢特病和“两病”人员进行全面排查，对符合条件人员采取告知、督促、帮办、代办措施指导帮助办理慢特病、“两病”待遇卡，对符合办理慢特病条件的卧床不起、行动不便等特殊困难人群，上门进行鉴定，确保困难人群慢特病待遇应办尽办、应享尽享。

三、落实“免申即享”，优化门诊慢特病经办流程

特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防返贫监测对象（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）等农村低收入群体门诊慢特病在高平人民医院、高平残联精神康复医院住院实行“免申即享、全市通办”。两家医院要对涉及科室医务人员进行“免申即享”业务培训，将“免申即享”工作流程张贴在大厅和相关科室醒目位置，主动为符合条件的住院患者办理慢特病待遇。

各定点医疗机构要将慢特病准入退出标准及办理流程转发至涉及慢特病病种的相关科室，组织学习培训，确保医生可以向患者准确解释医保慢特病政策，指导慢特病患者按程序申请认定。对不符合办理慢特病条件的人员，严格履行《短缺资料一次性告知书》和《不予认定通知书》书面告知，符合“两病”条件人员及时纳入“两病”管理。

农村低收入对象因病在不具备慢特病鉴定资格的定点医疗机构住院，出院时该医疗机构要告知其慢特病、特药待遇认定流程及待遇标准，引导患者及时办理慢特病、特药待遇认定。

四、做好监测预警，防范因病返贫致贫

健全因病返贫致贫风险人群的主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制。一是重点做好农村低收入人口和脱贫人口中高额医疗费用负担患者监测预警，将监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元的，纳入医保因病返贫监测范围，其他参保居民个人年度累计负担医疗费用超过2万元的，纳入医保因病致贫监测范围；二是对纳入监测预警范围的高额医疗费用负担患者，动态跟踪医疗保障待遇享受、个人费用负担、医疗服务利用等情况；三是多部门联动推进监测预警，中心待遇科要做好特殊人群数据监测、预警和推送工作，积极联系晋城市医保中心调取数据进行核对，每月5日前将上月新增的预警信息推送至民政和乡村振兴部门，经民政和乡村振兴部门调查核实认定后，符合救助条件的及时纳入医疗救助范围。

五、提升经办服务，确保各项医保待遇落实到位

严格落实上级文件精神，做好经办服务。协调晋城市医保中心进一步完善信息系统，巩固基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，提高结算服务的便捷性；严格落实好《高平市困难人群医保慢特病、“两病”门诊兜底救助办法和高平市稳定脱贫人口居民医保个人缴费资助办法》，做好困难人群医保慢特病、“两病”门诊兜底救助和稳定脱贫人口居民医保个人缴费资助工作；依托医保驿站建设，大力推进医保服务下沉，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。要建立和完善依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，防止因病返贫致贫。因申请救助或其他原因未一站式结算的，要缩短手工报销周期，减轻困难群众就医的资金垫付负担。

六、加强宣传培训，提高困难群众政策知晓率

每年根据政策更新情况编印医保帮扶宣传资料、政策清单，通过乡（镇、办事处）、村（居）委会分发到困难人群家中并张贴上墙；在每个乡镇、街道办事处群众活动广场设置医保帮扶政策宣传专栏；通过“高平医保”公众号持续发布解读医保帮扶政策，适时组织医疗机构和乡镇医保工作人员开展政策培训，积极营造“医保政策大家知，便民惠民解民忧”的良好氛围。

七、健全管理台账，做到底清数明

对巩固衔接工作存在的问题进行台账管理，逐条分析，整改销号。同时建立困难人群参保登记、待遇享受等业务台账，做到动态调整，底清数明。

高平市医疗保障局　　　　

2023年6月27日　　　　

（此件主动公开）