高平市医疗保障局
高平医保开展贫困人口过度医疗过度保障检查行动
高平医保开展贫困人口过度医疗过度保障检查行动
为进一步加强对农村建档立卡贫困人口就医服务监管，规范定点医疗机构诊疗行为，确保健康扶贫政策平稳实施、长期实施，坚决打赢打好脱贫攻坚战，有效解决贫困人口过度医疗、过度保障问题。我局自2020年3月起，继续对过度医疗、过度保障问题整改工作安排部署，通过自查、督查两个阶段对全市定点医疗机构开展贫困人口过度医疗、过度保障检查处理专项行动。
一、检查对象
全市所有协议定点医疗机构（在新冠肺炎疫情期间，因高平市人民医院承担我市定点救治任务，暂不进行自查和检查）。
二、检查要求
针对省委第二巡视组反馈的意见，所有协议定点医疗机构，要对2019年10月至2020年1月过度医疗过度保障行为进行“回头看”，有问题自查出的要按要求上报，没问题的要在以后诊疗行为中坚决杜绝，确保贫困人口合理就医。
三、检查内容
（一）住院“零自付”问题。对照医保帮扶政策是否存在政策以外随意减免费用现象。
（二）骗保套保问题。与患者串通入院治疗套取医保费用，将目录外药品和诊疗项目等串换为目录内支付费用等骗保套保问题。
（三）入院指征把关不严问题。将不符合住院标准的患者收治入院。
（四）过度检查问题。全面体检式检查，非病情需要式检查或小病大查。
（五）过度治疗问题。不按诊疗规范的小病大治或大病久治。
（六）过度用药问题。违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药。
（七）滥用高值耗材问题。将安全有效、经济适宜的医用耗材替换成高值耗材。
（八）滥用辅助用药问题。使用无实际疗效的辅助用药或向患者推荐辅助用药。
（九）增加住院天数问题。将符合出院标准的患者继续滞留医院。
（十）不落实分级诊疗问题。不按基层首诊和双向转诊，滞留应下转的患者。
（十一）2020年2月1日前没有被医保部门处理过的过度医疗过度保障问题。
（十二）其它违规问题。
四、检查办法
（一）社会监督检查
医保部门从2020年1月起，将拓宽监督途径，创新监督方式，通过满意度调查、第三方评估，社会监督员反映的情况等方式，对定点医疗机构过度医疗、过度保障等行为进行社会监督，畅通投诉举报渠道。
（二）定点医疗机构自查
每年各协议定点医疗机构自查4次，每个季度第一个月的15日前报送自查情况并填写《过度医疗过度保障自查个案登记表》《过度医疗过度保障自查统计汇总表》。
各定点医疗机构接文件后，要对2019年10月1日至2020年1月31日进行自查，自查情况在2020年3月15日前上报至市医保中心监督稽核股（市政务服务中心一楼
114室），以后自查情况按时间要求顺延上报。
（三）医保部门检查
通过现场实地检查、病例抽查、入户调查、电话查询、智能监控、大数据分析等多种方式，对定点医疗机构过度医疗过度保障行为进行全覆盖检查。
（四）其它部门移送的问题进行核查
对卫体、市场监管、公安等部门移送的问题派出检查组进行核查。
五、处理办法
（一）对举报的问题派出检查组立即进行调查，举报属实的按有关规定进行处理。
（二）对医疗机构自查出的违规费用2倍扣回。
（三）对医保部门检查出的问题按照《高平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》从严、从重、从快顶格处理。
（四）对其它部门移送情况核查后按有关规定进行处理。
（五）对屡查屡犯、情节严重的定点医疗机构，取消定点协议。骗保情节严重，涉嫌犯罪的，移交司法部门进行处理。
六、工作要求
（一）提高政治站位。要切实提高思想认识，充分认清我市脱贫攻坚面临的紧迫形势和艰巨任务，充分认识省委第二巡视组脱贫攻坚专项巡视情况反馈意见整改方案的重要性，把检查过度医疗过度保障工作作为“四个意识”树的牢不牢，“两个维护”做的坚决不坚决来抓，切实使打击过度医疗、过度保障，维护基金安全常态化。
（二）强化组织领导。为确保打击过度医疗、过度保障工作的长效性和延续性，医保局成立专项行动工作领导组。由主要领导任组长，分管领导任副组长，局、中心基金监管人员为成员、分组分批次开展此项工作。各定点医疗机构、检查人员要站在讲政治、顾大局、保稳定的高度，高标准推进，高质量落实此项工作。
（三）切实转变作风。各定点医疗机构、所有检查人员，要以最坚决的态度、最有力的行动、最严格的要求推动过度医疗、过度保障问题的解决落实，绝不允许在此项工作上不担当、不作为、慢作为、走过场。
（四）加大宣传力度。医保部门通过印制发放《医保帮扶政策宣传挂图》、《医保帮扶宣传手册》、《医保政策宣传折页》，使建档立卡贫困人员充分认识到基本医保“保基本”的相关政策，引导他们合理就医。
