高平市人力资源和社会保障局
高平市医疗保障局关于开展医保领域欺诈骗保突出问题专项整治阶段性成果
高平市医疗保障局
关于开展医保领域欺诈骗保突出问题
专项整治阶段性成果
根据市纪委监委、晋城市医疗保障局关于开展医保领域欺诈骗保突出问题专项整治的工作要求，我局高度重视，积极采取有效举措，扎实推进各项工作，取得了明显成效。现将相关工作报告如下：
一、 开展全面自查
根据国家、省飞行检查相关要求，全市定点医药机构在飞行检查前，开展医保违法违规行为自查自纠工作。各定点医药机构对标《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2024版）》，对2022年1月1日至2023年12月31日以来的医保服务行为展开全面自查。通过自查自纠，追回违规使用医保基金共计121.51万元。
二、核查疑点线索
对国家、省、市医保部门下发的各类线索进行核查处理。对限定性别类异常数据核查，检查检验类、药品类项目已核查完毕，追回违规使用医保基金6320.87元，违约金1896.27元，共计8217.14元。
三、省级医保基金飞行检查
2024年7月16日至19日，省医保基金飞行检查组对我市3家医疗机构进行了飞行检查，经我局进一步核实核查，追回违规使用医保基金84.25万元，违约金24.06万元，共计108.31万元，其它问题责令整改。
四、门诊统筹基金支付大排查
根据高平市医保局《关于开展两定机构使用门诊统筹基金支付情况大排查工作的通知》的工作要求，开展门诊统筹基金使用专项核查（成人开具儿童药品，儿童开具降压药、糖尿病药品），追保违规使用门诊统筹基金74371.58元，违约金22311.53元，共计96682.81元。
专项整治工作成效：一是严厉打击了欺诈骗保行为，通过专项整治和飞行检查，追回违规使用医保基金及违约金240.3万元；行政立案2例，中止2家医疗机构相关责任科室医保医药服务，对违法违规单位和个人进行了严肃处理，有效打击了医保领域的欺诈骗保行为。二是规范了医保服务行为，各定点医疗机构和定点零售药店通过自查自纠和专项检查，进一步规范了医保服务行为，提高了服务质量和水平。三是增强了公众的法治意识，广泛的宣传和专项整治行动，使公众更加了解医保政策法规，增强了公众的法治意识和监督意识，形成了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
高平市医疗保障局
2024年8月28日
