高平市人力资源和社会保障局
高平市人力资源和社会保障局关于高平市七届人大七次会议第5号建议的答复
高平市人力资源和社会保障局
关于高平市七届人大七次会议第5号建议的答复
高人社字〔2025〕29号
尊敬的刘芬代表：
衷心感谢您对医疗保障工作的关心与支持。您提出的“关于医保资金落实的建议”已收悉，我局高度重视，经认真研究，现将有关情况答复如下：
一、关于“家庭医生签约服务费拨付未到位”的问题说明
按照晋城市医保局、晋城市卫健委对家庭医生签约服务费资金考核拨付安排，家庭医生签约服务费由晋城市卫健委牵头安排考核，晋城市医保部门根据考核结果将资金审核拨付给卫健部门，县级医保部门不参与考核和资金拨付工作。经向晋城市医保局相关科室了解，目前2019年、2020年费用已拨付，2021-2023年费用等待晋城市卫健委统一安排，2024年家庭医生签约服务考核工作已结束，资金在预备拨付中。
二、关于“预拨医保资金未落实”的问题说明
2024年下半年到2025年一季度，我市居民医保资金拨付工作确实有滞后情况，向您简要说明如下：医疗保险基金实行市级统一结算，由晋城市医保和财政部门统一管理。各县区每月初按照定点医药机构上月结算金额向晋城市医保中心申请结算资金，晋城市医保部门审核后向各县区统一拨付。
2024年7月份，晋城市城乡居民医保基金可支付月数出现预警，储备资金不足，出现财政支付机制限制，市级拨付进度受控，导致各县区不能按时拨付。2025年5月份我市完成2024年度清算工作，2024年机构垫付资金清算完毕。目前医保资金按规定进度拨付。
三、采取有效措施，严格拨付流程，提高医药机构结算时效
根据您的建议，下步我局将继续完善工作机制，按照协议严格执行资金结算拨付程序，力保医药机构正常运营。
1.家庭医生签约服务费的拨付问题我局已向晋城市医保部门反映，并建议医保与卫健部门沟通协调落实。
2.市医保中心为保障定点医药机构结算时效，2024年初制定了《高平市定点医药机构医保资金报审拨付流程》，要求在上级医保部门资金拨付到位后5个工作日内，完成对医药机构的资金拨付。市医疗集团实行集团内统一管理，内部也建立了医保资金拨付机制，规范了集团、卫生院、卫生室医保数据上报及资金拨付工作。下一步我局将督促医疗集团进一步简化程序、缩短时限，提高基层医疗机构垫付款结算时效。另外，为进一步缓解两定机构医保资金垫付压力，2025年医保质量保证金由原来的10%调整为5%。
3.各乡镇卫生院的资金拨付办法：门诊统筹、慢特病、两病、个人账户均按照实际发生数的95%拨付；住院统筹按照总额控制预算额度的95%拨付。剩余5%的部分在对卫生院医保服务进行绩效评价后发放，评价指标中包涵您建议的服务数量、质量等内容。
4.对乡镇卫生院使用医保资金的监管与指导。一是强化监管机制，完善智能监控系统提高监管效率，开展定期检查和专项检查。二是加强指导与规范，做好政策宣贯，进行医保服务人员业务培训，总结推广先进经验。三是健全监督与反馈机制，畅通投诉举报渠道，严肃处理违规使用医保基金行为，发现问题及时向市医疗集团反馈，跟踪督促整改。
以上答复是否满意，如有意见，敬请反馈。
高平市人力资源和社会保障局
2025年9月5日
