高平市人力资源和社会保障局
高平市人力资源和社会保障局关于市政协七届五次会议第TA0226号提案的答复
高平市人力资源和社会保障局
关于市政协七届五次会议第TA0226号提案的答复
高人社字〔2025〕28号
尊敬的李志刚委员、张素芳委员：
衷心感谢您对医疗保障工作的关心与支持。您提出的“关于优化农村合作医疗的意见和建议”已收悉，所提建议具有很强的针对性，对于我们进一步完善政策措施、提升服务效能具有重要的参考价值，我局高度重视，经认真研究，结合国家医疗保障局的相关工作部署和山西省、晋城市实际，现答复如下：
一、关于您提出的“调整农村常见疾病和大病种类报销比例与范围，动态调整报销目录”的建议
随着我国医疗保障制度改革不断深化，居民医保报销政策一直在调整，报销比例不断提高，报销范围进一步扩大，医疗保障水平得到显著提升，医保服务更加便捷。
（一）门诊报销政策
1.普通门诊统筹政策
参保居民门诊就医发生的医疗费用，在二、三类收费的定点医疗机构不设起付线，报销比例分别为55%、60%；在一类收费定点医疗机构，起付线80元/次，报销比例45%。年度支付限额持续提高，2021年支付限额为200元、2022年为230元、2023年为250元、2024年提高至300元，并且取消了每日每次最高报销50元的限制。
2.慢性病门诊统筹政策
高血压、糖尿病“两病”用药保障：2019年开始实施的高血压、糖尿病“两病”保障机制，将需要采取药物治疗的“两病”患者降血压、降血糖药物门诊费用纳入医保报销范围。7年来，简化评估手续，免除起付线，提高报销比例，扩大药品范围，进一步减轻了“两病”患者用药负担。
门诊慢特病：2025年山西省居民医保门诊慢特病待遇清单，统一规范了全省居民医保慢特病病种和报销标准，将46种慢特病门诊费用列入报销范围，报销比例由60%提高至70%（与职工医保报销比例相同）。
3.特殊药品政策
2018年开始对于恶性肿瘤、罕见病使用价格高昂的国家谈判药品实行“门诊特殊药品”管理制度，医院、药店“双通道”供应，符合条件患者经审批后，购药直接报销。8年来药品范围每年调整扩大，目前纳入我省特药“双通道”管理的药品达到295种，居民医保报销比例60%。
（二）住院报销政策
山西省内参保居民住院医疗费用，在乡镇卫生院起付线100元、报销85%，县级医院起付线400元、报销75%，省级医院起付线1000元、报销60%。目前，参保居民住院费用平均实际报销比例达到65%以上，较2010年之前的30%左右有了很大的提高。2025年居民医保实行省级统筹，参保居民在晋城市外省内定点医疗机构住院报销无需办理转院手续，也不再降低15个百分点。
居民大病保险报销范围也进行了相应调整，并且自2025年起，连续参保满4年之后，每连续参保1年，大病保险最高支付限额提高3000元；当年没有报销过，次年大病保险提高3000元，大病保险累计提高额度不超过8万元。
国家医保目录每年都会进行动态调整，将临床必需、安全有效、价格合理的药品和诊疗项目纳入报销范围，特别是药品集中带量采购政策，大幅降低了众多药品和医用材料的价格，明显减轻了群众就医费用负担。
综上所述，基本医疗保险各项待遇标准一直在提高，保障范围在不断扩大，可能非专业人员，或没有持续享受各项待遇的患者对比感受不够直观。另一方面，医保基金遵循“以收定支”的原则，量入为出。近年来，随着医疗水平的不断提高，新药品、新技术的应用，人口老龄化的发展，医疗费用持续攀升，居民医保基金可支付月数逐年吃紧，医保待遇再提高的空间受到限制；2025年居民医保实施了省级统筹，国家实施医保待遇清单制度，待遇标准全省统一，各地不得随意调整范围和标准。就您提出的调整报销比例和范围问题，我们将适时向上级医保部门反映，进一步减轻患者的医疗费用负担。
二、关于“建设农村合作医疗信息管理平台”的建议
推进医保信息化、标准化建设是提升服务便捷性和医保管理规范化的重要手段。目前，医保部门已建成并持续完善全国统一的医疗保障信息平台。
基于国家平台，医保部门已推广使用了医保码，实现了参保登记、参保缴费、异地就医备案、费用结算、信息查询等多种业务全流程应用，并延伸为“网上办”“掌上办”等便捷方式。参保居民可通过国家医保服务平台APP、“山西医保”公众号等多种渠道办理相关业务，有效减少了跑腿垫资负担。
三、关于“利用农村集市、文化活动等设点讲解医保知识”的建议
加强医保政策宣传，提升群众政策知晓率是我们的重要工作职责，您的建议非常具有操作性。我们将会积极采纳，联合乡镇政府、村委会，利用农村集市、文化活动、节假日等人员集中时段，组织医保工作人员、志愿者等“走下去”，开展面对面政策解读和咨询答疑活动，用农民群众听得懂、记得住的语言，讲解参保缴费、待遇报销、异地就医、电子凭证使用等流程，解答他们在就医报销中遇到的实际问题，让医保政策更加深入人心。
四、关于“建立健全监管机制，设置第三方网络监督平台”的建议
维护医保基金安全是医保部门的法定职责和首要任务。我们已经建立了多部门联合监管机制，持续开展打击欺诈骗保专项行动，运用智能监控、专项检查、全覆盖检查、社会监督等多种方式加强医保基金监管，保持基金监管高压态势。
关于设置第三方网络监督平台的建议，为我们提供了新的思路。目前，我们已开通并公开了投诉举报电话和邮箱，鼓励公众和社会各方参与监督。下一步，我们将探索利用官方网站、微信公众号等平台，定期曝光典型案例，公示违法违规行为及处理结果，形成震慑。同时，研究引入更多元的社会监督力量，进一步拓宽监督渠道，提升监管效能。对于查实的违法违规行为，依法依规追究相关人员责任，坚决守护好群众的“看病钱”“救命钱”。
以上答复是否满意，如有意见，敬请反馈。
高平市人力资源和社会保障局
2025年9月5日
