高平市人力资源和社会保障局
市医保局开展全覆盖基金监管检查
市医保局开展全覆盖基金监管检查
为加强我市医疗保障基金监管，强化基金监管长效机制，进一步保障参保群众的切身利益不受损害和医保基金安全，接到晋城市基金监管工作安排文件后，市医保局高度重视，成立由分管领导任组长的专项检查工作组，明确工作职责，制定工作预案，于2022年5月16日至7月15日对全市36家定点医院、128家定点零售药店、45家定点诊所、415家村卫生室开展了医保基金使用情况全覆盖专项检查，确保专项检查不走过场。
为保证检查工作有序高效开展，特聘请了第三方（中国人寿保险有限公司晋城分公司）稽核人员组成检查组，对全市36家定点医院开展了重点集中检查。检查中，工作组采取抽查病历、核查收费明细、核对诊疗项目、盘点药品药械进销存、科室现场检查和后台审核等方式，对医疗机构重点检查有无诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的行为；有无伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的行为；有无虚构医药服务项目、分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；有无重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目等造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
对定点零售药店、定点诊所的的全覆盖监督检查，通过药店监管系统、一体化系统、进销存系统提取数据挖掘比对，发现部分定点零售药店（诊所）存在医保基金使用管理不规范的问题，存在未完善药品、药械进销存数据、未明确标识非医保刷卡药品等行为，检查组根据《高平市医疗保险定点服务协议》相关规定，现场下达处理意见，要求立即整改，随后将依据《协议》对各定点零售药店（诊所）违规行为进行具体处理。
对村卫生室的全覆盖检查委托市医疗集团进行检查督查。目前，全覆盖监督检查工作已全部结束，正在对检查数据进行统计汇总。
下一步，市医保局将优化监管方式，通过定期或不定期巡查、联合检查等方式，进一步规范两定机构服务行为，强化法治意识，督促自觉维护医保基金安全，达到织密基金监管网，共筑医保防护线良好效果，守好人民群众的“救命钱”。
