高平市人力资源和社会保障局
医保基金管理突出问题专项整治工作阶段性开展情况
医保基金管理突出问题专项整治工作
阶段性开展情况
根据国家、省、市纪委监委和医疗保障局关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作要求，我局高度重视，成立工作专班，强化责任担当，坚持问题导向，积极采取有效举措，扎实推进各项工作，取得了阶段性成效。2025年度医保基金管理突出问题专项整治，截至目前，查实违规使用医保基金和违约金280.49万元。
一、工作开展情况
（一）强化安排部署，履行主体责任
根据国家、省、市纪委监委和医疗保障局关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作要求，我局强化责任担当，坚持问题导向，积极采取有效举措，扎实推进各项工作，取得了阶段性成效。
今年以来，我局多次召开党组会议，成立工作专班，研究制定《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，对医保基金管理突出问题专项整治工作进行安排部署。1月17日，召开定点医药机构会议，对2025年违法违规使用医保基金自查自纠工作安排部署，4月17日党组扩大会议专题研究“医保基金管理突出问题专项整治”工作，另外多次召开党组会、局务会听取工作进展情况汇报对具体工作进行推进安排。
（二）突出问题导向，开展自查自纠
组织全市定点医药机构开展自查自纠工作，要求各机构对照医保政策法规和服务协议，全面梳理医保基金使用情况，深入查找存在的问题，并及时整改。3月份各医药机构对照下发的10个领域214项“问题清单”，深入开展自查自纠，共有168家（次）医药机构上报违规使用的医保基金47.94万元。4月份34家定点医药机构上报违规使用医保基金自查自纠26.8万元。5月份20家定点医药机构上报健康查体违规使用医保基金自查自纠4.95万元。截至目前医药机构自查自纠主动缴回79.69万元。
（三）加大监管力度，打击欺诈骗保
采取日常检查、专项检查、线索核查和交叉检查等多种方式，对定点医药机构医保基金使用情况进行全方位、多层次的监督检查。运用大数据分析技术，对医保基金使用数据进行筛查和分析，精准筛选出疑点数据，为监督检查提供有力支持，大大提高了检查效率和精准度。清查应由工伤保险支付的医疗费用由医保基金违规支付，死亡人员违规使用医保基金等问题。今年以来，医保部门日常检查、专项检查、线索核查、交叉检查等违规数据共查实违规金额200.44万元。
（四）强化部门协同，形成监管合力
加强与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门的协同配合，建立了部门联席会议制度和案件移送机制，实现信息共享、联合执法和协同办案。根据检察院移送线索，行政立案1例，追回违法违规使用医保基金3502.16元。通过加强部门协同配合，形成了强大的监管合力，有效提升了医保基金监管效能。今年以来，共移送纪检监察机关问题线索7条，移送公安部门问题线索1条。
（五）加强宣传教育，营造良好氛围
为进一步增强全社会参与意识，营造基金监管全社会参与浓厚氛围，更新、印刷医保政策宣传资料，依托定点医药机构、医保驿站及微信公众号等广泛宣传，畅通举报通道，公开曝光违法违规使用医保基金案例，公示23家已解除医保服务协议的医药机构。3月22日、5月10日组织“医保大讲堂”2次，邀请医保检查专家、系统工程师向275家定点医药机构及366家村卫生室进行了规范使用医保基金专题培训。开展“医保基金安全靠大家”为主题的集中宣传月活动，深入社区、厂矿等进行宣传，为深入了解医保政策和打击欺诈骗保奠定了良好的群众基础。
二、存在问题
一是监管力量相对薄弱；二是监管手段有待创新；三是门诊统筹基金监管存在薄弱环节。
三、下一步工作重点
一是加强监管队伍建设，加强对现有工作人员的业务培训，定期组织参加医保政策法规、基金监管业务等方面交流活动，不断提升监管队伍的整体素质和执法能力。二是创新监管手段，加强对新型医保欺诈行为的研究，建立健全相关预警机制和应对措施，做到早发现、早防范。三是持续推进医保基金管理专项整治，针对医保基金新的监管形势和普遍性、多发性的违规行为、重点机构，开展专项检查，增加检查频次和检查频率，对严重违法违规行为严肃查处，以持续的高压态势对心存侥幸者予以震慑。四是强化部门协同合作，进一步完善与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门的协同监管机制，加强信息共享和工作联动，提高联合执法效率，形成打击欺诈骗保的强大合力，切实维护医保基金安全。
